Primož Fabijan Rojko, viš. med. tehnik
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kirurške okužbe

Sindrom diabetičnega stopala je razširjen kronični zaplet sladkorne bolezni s prizadetostjo živčevja v nogah (nevropatijo), slabo prekrvljenostjo telesnih tkiv (ishemijo) in okužbo, kar vodi v razkroj vitalnih tkiv ter nosilnih stopalnih struktur. K nastanku razjed na stopalih prispevajo še neurejen življenjski slog, neustrezna obuvala, različne poškodbe, pomanjkljiva nega, izpostavljanje stopal previsokim temperaturam, motnje zaznavanja, pridružene bolezni itn. Prepozen odziv na nastale spremembe na stopalih ali neupoštevanje terapevtskih navodil vodi v urgentne kirurške posege in prepogoste amputacije.

Vzroki za nastanek diabetičnega stopala

Polinevropatija se razvije ob nekajletnem neustreznem zdravljenju porušenega metabolizma. Poškodbe živčnih vlaken sprva prizadenejo bolj oddaljene dele telesa. Osnovna vzroka sta okvare krvožilnega sistema in iztirjeni presnovni procesi. Nezadostna prekrvitev stopal je bistven dejavnik, ki naznanja grozečo amputacijo pri bolnikih. Arterijska okluzivna bolezen medeničnih arterij in arterij nog se pojavi že v zgodnjih fazah sladkorne bolezni in ob periferni polinevropatiji povečuje verjetnost težjih zapletov z amputacijami^[1].

Senzorična nevropatija nastane zaradi okvare zaznavnega živčevja, ki se kaže kot občutek zbadanja, mravljinčenja ter pekočih bolečin, ki se stopnjujejo v mirovanju. Zmanjša se ali izgine sposobnost zaznavanja spremembe temperature, dotika, pritiskov in dražljajev v globini tkiv. Nevropatske razjede nastanejo na področju glavice prve in pete stopalne kosti, na podplatu, peti, vrških prstov ter v medprstnih prostorih ^[2].

Motorična nevropatija je okvara živčevja v mišičnem predelu stopal. Neprimerna napetost v mišičnih vlaknih drobnega stopalnega mišičja povzroči zmanjšano stabilnost stopala. Glavice stopalnih kosti se izbočijo proti podplatom, nastanejo poudarjeni flektorni upogibi v srednjem in končnem sklepu prstov, tetive na stopalih pa postopno otrdevajo in se začnejo krajšati, kar prispeva k deformacijam, kot so ukrivljeni palci pa tudi kladivasti prsti, s tveganjem za razjede^[3].

Avtonomna nevropatija se kaže v zmanjšanem delovanju znojnih žlez, koža na podplatih postane izrazito suha ob tem pa se tvorijo luskine in razpoke. Izsušena koža je manj elastična, podvržena delovanju strižnih sil ter bolj dovzetna za poškodbe. Pri avtonomni nevropatiji nastane tudi bolezensko razširjenje v arteriovenskih povezavah in arterijah; stopalo postane pordelo in toplejše z oteklino na hrbtišču stopala. Stopalne kosti so bolj krhke, omejen je tudi obseg gibljivosti v stopalnih sklepih. Prizadeta je sposobnost kompenziranja pritiskov med tekom in hojo. Ob napredovali bolezni pride do žuljev, ranic in prelomov stopalnih kosti brez opozorilnih znakov bolečine, kar pelje v nastanek diabetične osteoartropatije^[3].

Periferna arterijska obliterativna-okluzivna bolezen se kaže kot motnja prekrvitve, ko stopalni pulzi niso več tipni in so arterijski pritiski na stopalih manjši kot 50 mmHg. Poslabšanje prekrvitve je povezano s pogostejšimi okužbami, slabšim celjenjem in večjo verjetnostjo amputacij^[2].

Zakaj diabetičnega stopala bolniki s sladkorno boleznijo ne jemljejo dovolj resno?

Govorimo o dalj časa prikritem, počasnem razvoju sladkorne bolezni, ki nase ne opozarja s poudarjenimi znaki niti ne povzroča izrazitejših bolečin ali očitnih motenj. Zato marsikdo ni dovolj pozoren ali je premalo poučen. Še pogosteje pa so vzroki lahko v omalovaževanju začetnih znakov sladkorne bolezni, motenem zaznavanju bolečine, slabših socialnih razmerah, pridruženih razvadah – kajenju, alkoholu, neustreznih prehranskih navadah, povečani telesni teži, pomanjkanju telesne aktivnosti, izpostavljenosti hujšim psihofizičnim stresnim obremenitvam ipd.

Ali lahko že majhne, na videz nedolžne poškodbe povzročijo večje težave?

Zaradi povečane verjetnosti nastanka okužbe, slabšega krvnega obtoka, odsotnosti opozorilnih bolečinskih dražljajev, podaljšanega časa celjenja moramo vsako rano ali poškodbo na nogi obravnavati z vso pozornostjo in če se rana ne zaceli v treh dneh bolnika napotiti k zdravniku. Poškodba zaradi tujka v čevlju, komaj opazni žulji, pohojen oster predmet, zanemarjena razpočna ranica na peti, spregledan otiščanec in podobno se lahko razvije v napredovalo okužbo tkiv stopala, ki pripelje do septičnega stanja ali amputacije.

Kdaj obiskati zdravnika?

• Ob poškodbi ali rani na stopalu, ki se ne zaceli v treh dneh, ali ob prisotnih znakih lokalnega vnetja.
• Ob rdečini v okolici rane, topi ali kljuvajoči bolečini, oteklini, pojavu smrdečega izcedka, zmanjšani gibljivosti stopala ter ob sistemskih znakih okužbe.
• Ob povišani temperaturi z mrzlico ter občutkih izrazitejše telesne izčrpanosti.

Priporočljivi so obiski v diabetološkem dispanzerju za diabetično stopalo enkrat letno pri vseh neogroženih bolnikih ter tri do štiri krat pri bolj ogroženih^[4].

Kako deformirano stopalo vpliva na naše telo?

Najpogosteje so spremenjeni tarzometatarzalni in tarzalni sklepi. Sledi nastanek razjed nad kostnimi deformacijami in posledično okužbe ter amputacije. V primeru okužbe globlje ležečih struktur pa gnojno žarišče predstavlja potencialno nevarnost za cel organizem saj se bakterijski toksini s krvjo lahko zanesejo po telesu in privedejo do sepse^[5].

Kdaj je obisk pri osebnem zdravniku prepozen?

Pri polinevropatiji z motnjami prekrvitve je težje razpoznati obolenje zaradi odsotnosti bolečine. Zato se bolniki s polinevropatijo in periferno arterijsko okluzivno boleznijo odločijo za obisk zdravnika šele, ko pride do nastanka razjed s propadajočimi in odmrlimi predeli tkiva v rani, ko se pojavi povečano tveganje za amputacijo zaradi napredovalega razkroja in okužbe. Standardni kurativni poseg, za pripravo dna rane za celjenje in zamejitev okužbe sta kirurška drenaža ter nekrektomija. Amputacija sledi pri grozeči vlažni gangreni, kronični okužbi ali neznosni ishemični bolečini. Glede na celjenje kirurške rane se odločamo za amputacije prstov, prečne amputacije stopalnih kosti, nadgleženjske in podkolenske amputacije po umiritvi znakov vnetja ali nadkolenske amputacije, vse do eksartikulacije kolka ^[5].

Zaključek

Pri preventivi nastanka razjed na diabetičnem stopalu je pomembno zdravstveno vzgojno delo z bolniki, vsakodnevna pravilna nega in pregled nog (medicinska pedikura), ustrezna obutev in pravočasno odkrivanje ogroženih bolnikov s pomočjo presejalnih testov za diabetična stopala. Veliko amputacij je možno preprečiti že s temeljito in natančno nego nog ter primernim obuvalom. Priporočljivi so pravočasni obiski pri osebnem zdravniku ter v primerih poslabšanja stanja napotitve k ustreznim specialistom. Bistveno je usposabljanje bolnikov za učinkovito sodelovanje med zdravljenjem bolezni, izboljševanje presnovne urejenosti ter zmanjševanje tveganja za akutne in kronične zaplete.